Contoh Permohonan Pemutakhiran Izin Operasional Pondok Pesantren

Nomor             :

Lampiran         : 1 (satu) Bundel

Hal                  : Permohonan Pemutakhiran Izin Operasional Pondok Pesantren

                         Kepada yang terhormat

                        Kepala kantor  Kementrian agama

                        Kab/Kota……………….

                        Di

                                    Tempat

                        Assalamu’alaikum Wr. Wb.

                       

                        Salam Silaturrahmi kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses dalam menjalakan aktifitas sehari-hari.

Menindak lanjuti surat edaran tentang Pemutakhiran izin operasional pondok pesantren dari kantor kementrian Agama Kab/Kota …………..bersama ini kami sampaikan permohonan pemutakhiran izin operasional untuk :

Nama Pesantren                      :

Alamat Pesantren                    :

Nama Pimpinan Pesantren      :

Nama Kontak person              :

Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami sertakan :

1.      Foto kopi izin operasional pondok pesantren terakhir;

2.      Foto kopi akta notaris yayasan/pesantren

3.      Foto kopi nomor pokok wajib pajak (NPWP) yayasan/pesantren

4.      Foto kopi bukti kepemilikan tanah milik atau wakah yang sah atas nama pesantren/yayasan

5.      Profil dan susunan pengurus yayasan (jika pesantren dibawah struktur yayasan);

6.      Surat pernyataan bermaterai Rp. 6000,-

7.      Formulir permohonan pemutakhiran izin operasional;

8.      Profil dan susunan pesantren yang memenuhi kelengkapan pesantren yang terdiri atas:

a.       Nama guru atau ustad sebagai figur, teladan, dan /atau sekaligus pengasuh yang dipersyaratkan wajib berpendidikan pondok pesantren.

b.      Nama santri yang bermukim dipesantren`

c.       Kondisi bangunan pondok atau asrama.

d.      Kondisi dan penggunaan bangunan masjid/musalla; dan

e.       Nama-nama kiab yang dikaji

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebernarnya dengan harapan kiranya Bapak/Ibu dabat mengabulkannya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

…………………..       2016

Pimpinan pondok Pesantren

(NAMA PIMPINAN)